特种设备作业人员体检表

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工作单位

作业种类

作业项目

家族病史

既

往

病

史

□高血压     □心脏病     □癫痫     □精神病     □突发性晕厥

□美尼尔氏症 □癔  病     □震颤麻痹 □痴  呆

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病

□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药物成瘾尚未戒除

□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况

本人签字

以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的□内划“√”

外

科

身  高

        cm

体  重

kg

医师意见：

签名：

甲状腺

淋巴结

四  肢

关  节

脊  柱

其  它

五

官

科

视  力

左眼

裸视

听  力

左耳

医师意见：

签名：

矫正

右耳

右眼

裸视

耳  疾

矫正

眼  疾

辨色力

其  它

内

科

心  律

血  压

医师意见：

签名：

胸

心

腹

肝

肺

脾

神  经

其  它

体检结论

                             体检医院盖章：

总结医师签字：                           体检日期：    年   月   日