特种设备作业人员遗失补办申请表

性  别

身份证号码

用人单位

用人单位地址

持证项目

初始批准记录

证书编号

发证机关

作业项目

批准日期

项目代号

有效日期

持证项目

到期复审记录

项目代号

有效日期

项目代号

有效日期

项目代号

有效日期

项目代号

有效日期

补领原因

本人

声明

本人于    年    月     日因        原因，不慎损毁/遗失中华人民共和国特种设备作业人员证，持证作业种类                          ，持证作业项目代号     。《作业人员证》作废。

特此声明。

申请人(签字):               年   月   日

受理意见：

(单位盖章)

经办人：

     年   月   日

现用人单位意见：

(单位盖章)

经办人：

     年   月   日

许可机关初审意见

初审人：              年   月   日

许可机关审核意见

审核人：              年   月   日

许可机关批准意见

批准人：              年   月   日

证书领取登记

已于     年   月   日领取。         领取人：