特种设备作业人员考核档案表

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申请项目代号

是否委托考试机构办理考试申请手续：  R 是        £ 否

申请人（签字）：             日期：    年    月    日

相关资料

□ 《特种设备作业人员资格申请表》（2份）

□ 近期2寸正面免冠白底彩色照片（4张）

□ 身份证明（复印件1份）

□ 学历证明（复印件1份）

□ 体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）

□ 其他：                              

提交资料是否齐全：£是

考试情况

考试科目

考试日期

考试成绩

备    注

理论考试

年    月    日

实操考试

年    月    日

证件记载

有效期

自      年   月至      年   月

证件编号

入档情况

入档日期

年    月    日

档案编号