安全生产考试报名申请表--应急管理局

身份证号

4505211978XXXXXXX

文化程度

XX

工作单位

南宁市XXXXXX有限公司

联系电话

1807XXXXXX

行业类型

□危险化学品  □烟花爆竹  □金属非金属

申请类型

□主要负责人     □安全生产管理人员

考试类型

□初训            □换证

换证则填写以下信息

原证书编号

证书有效期限

至

是否有再培训记录

□是     □否

诚信声明

本人符合（□主要负责人  □安全生产管理人员）考试条件，在表中填写的个人信息及提供的材料内容是真实的，并对材料真实性负责。

申请人签名：

日期：

提交材料

□身份证复印件/身份证+合格证复印件

□照片